Para completar  la revisión de la situación actual con respecto a la enfermedad de Alzheimer, y que iniciamos en el artículo 1 de este Magazín, en este segundo texto se presenta el estado de la cuestión con relación al diagnóstico y tratamiento de la EA, así como unas reflexiones finales.

Sobre el tratamiento

El tratamiento es quizá el aspecto que menos progresos haya experimentado (a la vista de los resultados directos relacionados con detener y revertir la enfermedad), sin que ello implique, ni mucho menos, un estancamiento.

El tratamiento aplicado al comienzo de las investigaciones fue extremadamente paliativo, con fármacos que no tenían una solidez científica, pero que se administraban para el envejecimiento normal y también en el proceso de la EA, sencillamente porque no había nada más; luego aparecieron los inhibidores como la acetilcolinaesterasa que han cambiado completamente la cara de la EA.

La realidad es que en este momento solo se dispone de cuatro fármacos aprobados a disposición de los médicos del sistema público con los que se tratan los síntomas procurando la mejora en la sensación de bienestar del enfermo. Aunque tales fármacos no la curan, y al cabo de unos meses su efecto hace que los enfermos continúen declinando, se ha logrado que durante un período de tiempo, entre 2 y 2.4 años, estos enfermos se mantengan mucho más activos, mucho más autónomos.

La verdad, y que además es una buena noticia, es que se están probando muchos fármacos que están bien dirigidos porque cada vez se conoce más el entramado en que el ß-amiloide desencadena la enfermedad, de modo que está mucho más claro lo que se desea que realicen sobre esta sustancia. Otra cosa es que tengan éxito, que reporten beneficio en la población en estudio. La verdad es que, a la fecha, muchos han fallado y en corto tiempo solo se esperan resultados de uno de los fármacos, cosa que no sucederá hasta el 2010 o el 2011.

Similar situación se presenta con otro tipo de fármacos, las denominadas vacunas, que buscan esencialmente detener la enfermedad en lugar de prevenirla (que es el sentido normalmente endilgado a las vacunas), aunque tienen como mecanismo inmunización o la acción de anticuerpos contra el ß-amiloide, bien sea inoculados desde el exterior o generados por el mismo cuerpo por inducción externa.

La parte menos bondadosa de esta situación es que, al menos en los próximos tres años es muy probable que no se cuente con un nuevo fármaco para el tratamiento y se ha de seguir utilizando los existentes.

Sobre el diagnóstico precoz

Donde si se ha sucedido un progreso extraordinario es en el diagnóstico de la enfermedad. En los últimos años se ha reducido notablemente el tiempo de diagnóstico de la EA, hecho que permite que quien sea diagnosticado, y su familia, pueda prepararse para tener y procurar una mejor calidad de vida.

Pero no todo acaba allí, en el último par de años las investigaciones sobre pruebas de diagnóstico han avanzado de forma extraordinaria. Una detección temprana del Alzheimer permitiría emplear las terapias modificadoras de la enfermedad (que no existen en la actualidad) antes de que ocasiones sus daños en el cerebro.

Hoy en día, la confirmación de la EA se basa en los criterios establecidos a mediados de la década de 1980, cuando poco se sabía de la enfermedad. Inicialmente se identifica que la persona a diagnosticar sufre una demencia y, con base en sus características clínicas, se especifica su causa (es decir, si es Alzheimer o alguna otra demencia).

Así pues, hoy día, gracias a la estandarización de protocolos diagnósticos a nivel internacional es posible detectar la EA en estadios extremadamente leves con una certeza hasta del 96%, tal como ocurre en la Unitat de Diagnòstic de Fundació ACE.

Un asunto particular es el de los exámenes genéticos que permiten identificar la presencia de algunos de los genes directamente asociados con el desarrollo del tipo hereditario de la EA (que no representa más del 2% de los enfermos). Este tipo de pruebas tan solo pueden comprobar la presencia del gen, pero no asegurar el desarrollo de la enfermedad. La no identificación o presencia de estos genes en la prueba tampoco permiten descartar el riesgo de sufrir la EA, pues es muy probable que no se hayan identificado todos los genes asociados con la enfermedad.

Los pacientes con un profundo déficit de memoria pero sin otros déficit cognitivos, así como los pacientes con pequeños deficiencias en varias áreas cognitivas pero sin deterioro funcional doméstico ni laboral, no reúnen criterios para poder ser diagnosticados de demencia.

Se considera que estos pacientes padecen Deterioro Cognitivo Leve, o Deterioro Cognoscitivo Leve (más conocido por sus siglas en inglés, MCI, por Mild Cognitive Impairment). Este Deterioro Cognitivo Leve es considerado un estado de transición entre el envejecimiento normal y la demencia leve.

El diagnóstico a partir de la detección del estado Deterioro Cognitivo Leve (DCL) está en este momento en la palestra del debate científico, político y ético ¿Es el deterioro cognitivo leve es parte de la vejez o es indicador de una futura demencia? A pesar de las altas tasas de conversión de DCL en demencia, en la actualidad no es posible garantizar que una persona con DCL desarrollará una demencia, y no hay pruebas biológicas que así lo constaten. Pero el debate está servido y el consenso en la comunidad científica sobre este asunto está lejos de lograrse.

Precisamente, con relación a las pruebas biológicas, son muchos los investigadores quienes en laboratorios alrededor del mundo trabajan a destajo en procurar indicadores bioquímicos o imágenes que permitan detectar la enfermedad en el cerebro (la aparición de las acumulaciones más tempranas de β-amiloide y otras lesiones).

La idea es transformar la enfermedad clínica (diagnosticada cuando ya se manifiestan síntomas) en una enfermedad biológica (diagnosticada cuando a pesar de no presentar síntomas se pueden identificar lesiones en el cerebro o dar positivo en  marcadores bioquímicos que estén asociados con la afección). Por ejemplo, el diagnóstico de DCL, que en este momento es solo un indicio de un posible desarrollo futuro de la enfermedad, se transformaría en un diagnóstico de EA en el momento en que se pueda confirmar la afección biológica).

Sin embargo, los diagnósticos biológicos aun no existen, aunque las noticias sobre el avance de las investigaciones son alentadoras.

Así pues, se inicia el 2008 contando con tres distintos y muy recientes posibles métodos de diagnóstico. El último de ellos se ha publicado en la revista Nature hace apenas casi 4 meses. Por primera vez en un análisis de sangre se encontraron 18 proteínas que abundan más en los afectados por la EA.

Otra de las pruebas diagnósticas permite que mediante la extracción de algunas gotas de líquido cefalorraquídeo (por una punción lumbar) se analice si tiene alterada la concentración de dos proteínas que destruyen las neuronas.

La tercera prueba, permite "ver" zonas del cerebro donde se presentan acumulaciones de β-amiloide, mediante una tomografía por emisión de positrones (PET) y utilizando como marcador una sustancia denominada (PIB) de la cual se hizo su presentación por parte de sus descubridores en la V Conferencia Bienal Barcelona-Pittsburg organizada por Fundació ACE en el año 2006.

Por el momento, ninguna de estas pruebas están listas para su uso clínico y por lo tanto no pueden garantizar el diagnóstico de la EA. Para establecer el pronóstico evolutivo y que se confirmen (o no) los resultados hasta ahora obtenidos se requieren estudios longitudinales, de estandarización y validación con base en grandes series de población y diferentes grupos, combinando las pruebas neuropsicológicas con los posibles marcadores biológicos

Reflexiones  y vistazo al futuro

Los resultados de un estudio europeo revelan un margen enorme de tiempo entre el momento en que se presentan los primeros síntomas y se hace el diagnóstico de la EA. En Europa se gastan alrededor de 24 meses en este proceso, mientras que en España este tiempo se reduce en 15 meses. Los expertos coinciden en que eso es algo que no se puede permitir, porque 2 años no suponen 2 años, sino que puede llevar a 4 ó 5 años antes de realizar el diagnóstico certero.

Los nuevos posibles métodos de diagnóstico requieren aun de una validación y plantean problemas técnicos a la hora de generalizar la tecnología. Así pues, la base del diagnóstico sigue y seguirá siendo, al menos por un tiempo, los síntomas clínicos y las pruebas neuro-psicológicas.

Por ello, se requiere que los profesionales de la atención primaria -no solo neurólogos o neuropsicólogos- estén formados y contar con tiempo suficiente para descubrir y tratar la patología. Se debe trabajar en tener la capacidad sanitaria, estructural, de personal, de gente competente, formada, y muy interesada en el campo de las demencias para poder realizar este diagnóstico precoz.

Con respecto al tratamiento, es claro que no habrá posibilidades de contar con un nuevo fármaco en los dos o tres próximos años. Sin embargo, ello no impide pensar con ilusión en el diseño de medicamentos para cada una de las fases de la cascada del proceso neuro-degenerativo y con una aplicación muy personalizada, teniendo en cuenta no solo la clínica, la edad y el sexo, sino también la cantidad y localización de las lesiones cerebrales que aparezcan en las neuroimágenes, así como las características genéticas de cada enfermo.

Precisamente, en próximos números de MA se ofrecerán los primeros resultados de una investigación genética en desórdenes neuro-degenerativos que adelanta la empresa sevillana NEOCODEX, en colaboración con Fundació ACE, y que pretende detectar combinaciones de distintos marcadores dispersos en el genoma que confieren un mayor riesgo de padecer enfermedades como el Alzheimer.

Como se puede apreciar, cada vez hay más piezas en el mecano, y más herramientas para hacerlas encajar. Es tiempo de hacerlo, de hacer combinaciones, de ponerlas en conjunto, de ver si permiten coincidencias que generen certezas y que descubran poco a poco la fatal construcción neuropsicológica y biológica del Alzheimer, y los pasos para luego desarmarla.

Todavía falta un trecho por andar, aunque puede que sea demasiado largo para muchos de nuestros queridos enfermos, y no es cuestión de crear falsas esperanzas, pero es innegable que nos enfrentamos al nuevo año con un entusiasmo renovado y prudente... y la ilusión de poder titular pronto un artículo "20XX, el último año del Alzheimer".