La presencia del eminente científico Dr. Lewis H. Kuller en la recientemente celebrada VI Conferencia Bienal Barcelona/Pittsburg introdujo el tema de la prevención de la Enfermedad de Alzheimer. Sus exposiciones y entrevistas han sido recogidas por Magazín Alzheimer y nos permiten compartir con Ustedes algunas de sus ideas.

Este artículo corresponde a la II parte de "La prevención comienza a los 50", que expone las ideas del eminente científico Dr. Lewis H. Kuller recogidas durante la VI Conferencia Bienal Barcelona/Pittsburg. En la primera parte de este artículo hemos abordado el tema de las causas de la enfermedad de Alzheimer y los factores de riesgo asociados a su desarrollo, y la importancia de prevenir la aparición del "alto riesgo". El presente artículo es la continuación del primero, pero en este caso el enfoque se dirige a la importancia del control de algunos de tales factores de riesgo.

¿Cuál de los factores de riesgo descritos en la I Parte (enfermedad vascular, envejecimiento patológico, la nutrición y el metabolismo de las lipoproteínas y la inflamación) puede tener mayor ingerencia en la aparición de EA?

Uno de los factores de riesgo más asociados con la aparición de la enfermedad de Alzheimer (EA) es la enfermedad vascular que aumenta al haber sufrido un accidente cerebro-vascular (comúnmente llamado derrame). Se estima que entre el 30 y el 40 por ciento de las demencias tienen un componente vascular.

La posible asociación de una enfermedad vascular con la demencia brinda, actualmente, el mejor panorama para la prevención del "alto riesgo". La identificación de las personas con enfermedad vascular, clínica y subclínica, es posible. Hay una muy elevada prevalencia de infarto cerebral subclínica en las personas mayores.

¿Con base en la identificación del riesgo puede prevenirse entonces la aparición de la enfermedad?

No directamente, pero si de forma indirecta. Actualmente, es posible aplicar tratamientos específicos que puedan prevenir la enfermedad clínica (en el caso de los accidentes cerebro-vasculares y las enfermedades coronarias) y ello podría reducir el riesgo de desarrollar posteriormente la EA.

Por el momento, lo más probable es que los niveles de factores de riesgo y la adherencia a las terapias existentes (es decir fidelización a las terapias o el cumplimiento estricto de las mismas), son las dos variables críticas que determinan el riesgo de accidente cerebro-vascular incidente y accidente cerebro-vascular recurrente.

Con relación a otros factores de riesgo, si las terapias podrían evitar algunos tipos de demencia es algo que puede determinarse y se requieren estudios al respecto.

Así pues, cabe preguntarnos, si ya se conoce que es posible aplicar tratamientos para prevenir factores de riesgo como la aparición de enfermedades cerebro-vasculares, ¿son buenos y suficientes los controles y el tratamiento de factores de riesgo como la elevación de la presión arterial (PA), el colesterol alto, la diabetes o el uso de agentes antiplaquetarios, etc.?

Según el Dr. Kuller, la prevención primaria de la demencia y la EA puede tener una aproximación tanto desde la salud pública como desde la medicina preventiva del alto riesgo. En la actualidad, hay poca evidencia que apoye un enfoque de la prevención  desde la salud pública, por ejemplo, la identificación de un nutriente específico asociado bien al desarrollo o a la no aparición de la enfermedad, lo que hace que las miradas apunten a la medicina preventiva del alto riesgo.

Desconociendo los datos españoles, el Dr. Kuller especifica que ello depende del sistema de salud. Para el caso de los Estados Unidos, en el año 2001, Qureshi reportó que de los 1252 supervivientes de infarto de miocardio y accidente cerebro-vascular, de la National Health And Nutrition Examination Survey (NHANES) III, sólo el 53% de los hipertensos estaban controlados; el nivel de glucosa en sangre en los diabéticos fue controlado en tan sólo alrededor del 50%, y el colesterol fue deficientemente controlado en un 46%. Alrededor del 18% de las personas todavía seguían fumando cigarrillos.

Al menos en los Estados Unidos, con un sistema de salud muy diferente al español, algunos estudios indican que el 9% de un estimado de 76.000 supervivientes de un accidente cerebro-vascular no pudieron pagar los medicamentos necesarios. Como cabría de esperar, las características de estas personas son: los ingresos más bajos, la falta de seguro, la presencia de múltiples enfermedades que requieren alto costo de los tratamientos, la falta de fuente habitual de atención sanitaria, y la falta de ingresos disponibles para pagar los medicamentos.

Ante esta respuesta, cabe entonces decir que -en un sistema de salud como el español- este asunto se traslada a la sanidad pública que debe velar por la atención de este tipo de personas. Precisamente ¿Qué puede suceder con las personas que no reciban el tratamiento y el control adecuado de tales factores de riesgo, antes o después de haber sufrido por ejemplo un accidente cerebro-vascular?

Evidentemente, la falta de control de los factores de riesgo antes y después de un derrame cerebral, probablemente tiene un impacto importante en el riesgo de enfermedad, aumentando no sólo el riesgo de accidente cerebro-vascular recurrente y discapacidad, sino también de demencia.

El riesgo de padecer un accidente cerebro-vascular en un individuo de mediana edad, por ejemplo, es alrededor de 1 a 6, al igual que el riesgo de demencia. En el Framingham Heart Study, las personas con presión arterial normal tenían la mitad del riesgo de padecer tales afecciones en lo que les quedaba de vida en comparación con el resto de la población. La presión arterial alta se identifica pues como un importante factor de riesgo. Al menos entre el 20% y el 25% de los pacientes con accidente cerebro-vascular recurrente desarrollaron demencia de tipo vascular después del derrame, y con cada recurrencia y mayores daños al cerebro, el riesgo de demencia y deterioro cognitivo sigue aumentando.

El lector se debe preguntar, ¿qué hay que hacer para que tales personas reciban el tratamiento y el control adecuado de tales factores de riesgo, antes o después de haber sufrido por ejemplo un accidente cerebro-vascular?

Según eñ Dr. Kuller, por desgracia, en el sistema sanitario de los Estados Unidos es poco probable que el lamentable estado de la atención sanitaria preventiva y el control de factores de riesgo antes o después de un derrame cerebral vaya a cambiar con un mayor número de publicaciones e informes al respecto.

El conseguir medicamentos gratuitos o de bajo costo (como podría ser el caso de la sanidad española) son herramientas valiosas por sí solas, pero probablemente no son las únicas soluciones. Se requieren programas de trabajo basados en una comunicación continua entre los diferentes elementos del sistema sanitario (consejeros de salud, enfermeras, médicos, cuidadores, etc.), del sistema de asistencia social (trabajadores sociales, visitadores, etc.) y los grupos y asociaciones privadas (asociaciones de familiares y pacientes, etc.). Sin embargo, al menos en EE.UU., existe poco incentivo para apoyar al personal necesario para estos programas.

¿Cuál sería la situación en España?

En Magazín Alzheimer sabemos que, para el caso español es evidente que el control de factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares, diabetes, etc., se realiza a modo de tratamiento específico para tales dolencias, pero no como control de factores de riesgo de la demencia o la EA.

Así las cosas, se podría aprovechar el terreno ganado gracias a la asistencia primaria del sistema de salud español, si se lograra correlacionar e integrar los diagnósticos de Deterioro Cognitivo Leve (cada más numerosos en comparación con los diagnósticos de la EA en fases leve, moderada y avanzada) a los tratamientos y controles factores de riesgo como los antes mencionados. Así pues se lograría ejercer un control sobre la población en riesgo de padecer EA.

Unas recomendaciones finales del Dr. Kuller

Se puede asumir como hipótesis, en el momento actual, que tanto la prevención como el tratamiento de los factores de riesgo y la adherencia a la modificación de los factores de riesgo tendrán el mayor impacto sobre la reducción de la morbilidad y la discapacidad atribuibles a un accidente cerebro-vascular inicial y recurrente y la demencia asociada.

En vista de que tenemos muy pocas probabilidades de encontrar, por medio de la biotecnología y la biomedicina, el gen para la adherencia o genes específicos que permitan individualizar a aquellos quienes necesitan o no necesitan modificación genética de un factor de riesgo, es necesario mejorar la atención preventiva y el control de los sistemas de salud sobre la adherencia a los tratamientos.

La adherencia al tratamiento es un tema muy debatido en el que influyen multitud de factores, desde la propia conciencia de la enfermedad -que no es total en los pacientes- hasta los efectos secundarios de los fármacos.

Por otra parte, según el Dr. Kuller, realmente no necesitamos más informes sobre la no-adherencia o sobre la evaluación del proceso para describir la falta de adherencia, ni más reuniones de los comités y recomendaciones. Lo que  nos hace falta es un verdadero compromiso por mejorar la calidad de la atención preventiva a largo plazo tanto para la prevención primaria como secundaria del accidente cerebro-vascular.

Cincuenta años de artículos que describen el problema y muchos proyectos de demostración son claramente suficientes, y es hora de exigir acciones que redunden en beneficio de prácticamente todos los pacientes con accidente cerebro-vascular o una enfermedad crónica similar, a tener un buen a excelente control de sus factores de riesgo.

La adherencia al tratamiento es un fenómeno complejo en el que influyen muchos factores, desde la adecuada relación que exista con el psiquiatra y el personal sanitario en general, hasta el adecuado cubrimiento de la psicoeducación necesaria para que el paciente conozca lo que es la enfermedad, conozca los síntomas y conozca que la medicación, a pesar de que pueda tener efectos secundarios, a la larga le va a ser mucho más beneficiosa.