En este boletín de Magazín Alzheimer hemos decidido tratar monográficamente el deterioro cognitivo. Particularmente abordaremos la descripción del mismo (en este editorial), la importancia de los programas de psicoestimulación cognitiva, del aprendizaje, de las prácticas y tratamientos que lo pueden ralentizar (en los artículos 1 y 2), así como la planificar estrategias, gestionar emociones, gestionar vida, todo ello en beneficio tanto de las personas que padecen trastornos degenerativos como de todos nosotros, que podemos sufrir tal deterioro a medida que envejecemos.

todo ello en beneficio tanto de las personas que padecen trastornos degenerativos como de todos nosotros, que podemos sufrir tal deterioro a medida que envejecemos.

Para ello, hemos echado mano de algunas publicaciones que Fundació ACE. Institut Català de Neurociències Aplicades ha realizado al respecto. Así pues, en primer término en este editorial, ofrecemos las ideas que la Dra. Mercé Boada (Directora Médica) nos comparte sobre la descripción del deterioro cognitivo y su relación con el envejecimiento y la demencia.

El texto que a continuación ofrecemos, corresponde a una revisión de la Introducción del libro Volver a Empezar¹, del que la Dra. Boada fue coordinadora y coautora.

La demencia y su diagnóstico

La demencia es la pérdida global de la función cognitiva que interfiere en las actividades habituales de la persona, tanto en su relación social como laboral. El estado de demencia se caracteriza por la disminución de la memoria reciente y retrógrada, junto con otros déficits como alteraciones del pensamiento abstracto, el juicio, la coordinación, el habla, la escritura, el cálculo, la evaluación cuya evaluación es necesaria para llegar a un diagnóstico.

La demencia más frecuente en nuestro ámbito es la enfermedad de Alzheimer, seguida de la demencia de tipo vascular.

Los avances tecnológicos en las neurociencias han aumentado los conocimientos sobre la función cerebral, sin llegar a aclarar si el deterioro global atribuido en gran manera al envejecimiento se percibe como el espectro de los trastornos que anteceden la enfermedad de Alzheimer.

Diagnosticar la demencia en estadios avanzados es relativamente fácil, pero en su inicio los síntomas pasan fácilmente desapercibidos. Las razones son variadas y múltiples, p, ej., algunas veces la sintomatología inicial es manifiesta de manera tan insidiosa que es interpretada, tanto por parte del paciente como por su familia y por el mismo médico, como cambios atribuibles a la edad. Algunos intentan disimular la sintomatología; otros, al ser inconscientes de sus limitaciones, llegan al diagnóstico muy tarde.

La historia clínica y la exploración física y neurológica no son procedimientos sensibles para diagnosticar la EA en su etapa preclínica, especialmente cuando no hay familiares informadores de los antecedentes y cambios sufridos, y que conozcan la situación global de la persona, o bien que no estén presentes para corroborar la información aportada por el paciente.

El Sistema Nervioso Central y sus alteraciones debido al envejecimiento

Para entender el comportamiento del cerebro y de las actividades intelectuales, y su disfunción atribuible a un proceso orgánico, es necesario comprender qué pasa y cómo influye el paso de los años en el sistema nervioso central.

Este sistema es un conjunto de células, elementos bien diferenciados en cuanto a sus complejas funciones, estructura y organización, que se comunican y se interrelacionan por medio de una red vial, los neurotransmisores, que hacen de él el sistema biológico más sofisticado de todas las estructuras vivas.

Con la edad, el sistema nervioso sufre múltiples cambios que, poco o mucho, afectan todos los niveles funcionales. Su localización, su mecanismo y sus consecuencias son los elementos característicos que configuran y definen tanto el envejecimiento y la neurodegeneración cerebral.

Macroscópicamente, con la edad, el cerebro "se arruga". Las primeras descripciones morfológicas del cerebro datan del siglo XVI mediante autopsia. En la actualidad, el conocimiento morfológico puede anticiparse al estudio de cerebros muertos mediante las técnicas de neuroimagen estática y funcional (TC, RM, SPECT, PET), que permiten visualizar y diferenciar las estructuras básicas, el sistema vascular y el marco óseo, y conocer el grado de actividad funcional.

En el envejecimiento se observa una pérdida de peso y volumen del cerebro de aproximadamente 5-10%, una dilatación del sistema ventricular, una reducción del grosor de las circunvoluciones cerebrales, un aumento de la profundidad de los surcos cerebrales, un engrosamiento de la pared de los vasos arteriales y una reducción de la luz vascular.

Los componentes celulares del tejido nervioso son las neuronas, que contienen tres regiones distintas: el cuerpo celular, las dendritas (finas arborizaciones dispuestas a su alrededor que constituyen el aparato emisor y receptor de información), y su prolongación, el axón, que constituye la unidad conductora.

Las neuronas "hablan" entre ellas a través de un sistema de telefonía que son los neurotransmisores. Estas células cerebrales establecen conexiones entre sí, intercambiando la información específica que les es propia y diferenciada; información que es generada y regulada por el material genético heredado y la producción proteica correcta a través de un tejido de sostén, la neuroglía, que realiza las funciones de depuración del sistema, tiene actividad metabólica, de nutrición y defensa inmunitaria y capacidad de producir mielina.

Con la eda el cerebro, visto microscópicamente, sufre una pérdida neuronal selectiva, con una progresiva desarborización dendrítica y, por tanto, una franca disminución de las conexiones sinápticas entre las neuronas.

Además, también se aprecian otros cambios como:

• a) Alteración de los espacios intra y extracelulares, sin cambios electrolíticos;
• b) Presencia de placas seniles y de ovillos neurofibrilares;
• c) Reacción glial y acumulación de pigmentos edad-dependientes como la lipofuscina;
• d) Disminución del contenido y síntesis proteica;
• e) Disminución de la síntesis de lípidos, en especial fosfolípidos, con alteración de la conducción de la membrana;
• f) Disminución del flujo sanguíneo cerebral con la consecuente disminución energética por la reducción del aporte de oxígeno y glucosa y alteración del contenido de RNA y DNA.

Estos cambios no afectan en su globalidad a todas las estructuras cerebrales, sino que presentan una selectividad y se localizan con preferencia en la corteza, hipocampo, locus coeruleus, núcleos basales de Meinert y núcleos del asta anterior medular.

Sus consecuencias afectan, de forma selectiva, a varios sistemas en forma de disminución motora y sensitiva, alteración del sueño, alteraciones de la memoria y reducción de la capacidad cognitiva y aumento de la patología orgánica y funcional. El resultado de todos estos cambios es que funcionalmente el cerebro se lentifica y enmudece.

Deterioro cognitivo y demencia

Se entiende por deterioro cognitivo cualquier alteración de las capacidades mentales superiores. Puede tratarse de un deterioro focal: cuando está limitado a una operación mental aislada, como el habla, o a un conjunto interrelacionado funcional o topográficamente; o difuso si afecta varias capacidades mentales a la vez.

Utilizando los criterios operativos propuestos por Marsden de 1978, y ratificados por el Grupo de Estudio de Demencias de la Sociedad Española de Neurología, se define la demencia como un síndrome orgánico adquirido, que ocasiona un deterioro global persistente, sin alteraciones en el nivel de conciencia, que interfiere en el ámbito social y/o laboral y que aboca a la incapacidad para el autogobierno de la persona.

Los trastornos que pueden cursar con demencia o simular un estado demencial comprenden un amplio espectro de enfermedades neurológicas y/o psiquiátricas cuyo diagnóstico requiere un estudio exhaustivo.

Hasta la fecha no es posible realizar el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias en su estado preclínico, ya que las bases biológicas y genéticas no tienen la suficiente y probada fortaleza para asegurar con certeza el diagnóstico e iniciar una actividad preventiva.

Si a esta situación se añade que se carece de un tratamiento curativo, ambas comportan la actitud ética de los profesionales delante de las especulaciones diagnósticas y de pronóstico.

Ante tal situación ¿no debemos preconizar la detección precoz de las manifestaciones clínicas iniciales de demencia para establecer estrategias terapéuticas sintomáticas y paliativas, si cabe, en beneficio del enfermo y de su familia?

La detección precoz de la demencia antes de que los enfermos se encuentren en un estadio muy evolucionado presenta conocidas ventajas:

• Identificar causas reversibles y tratables de demencia;
• Utilizar las estrategias farmacológicas y no farmacológicas disponibles a fin de enlentecer la progresión de la enfermedad;
• Controlar la morbilidad asociada y mejorar la calidad de vida del paciente y su cuidador.

En el ámbito gerontológico la dificultad estriba en diferenciarla del deterioro cognitivo benigno o leve, como un hecho inherente a la vejez.

El análisis compartido y consensuado con los familiares y cuidadores inducirá el tipo de intervención terapéutica, sobre todo en cuanto a la aplicación de terapias blandas basadas en las técnicas de la neuropsicología cognitiva.

La información que sobre las actividades cotidianas aportan los familiares constituye un valor añadido a los datos de la exploración clínica y neuropsicológica, al hacer evidente el conjunto de conductas que definen al individuo en relación con sus preferencias, habilidades y competencias que le permiten vivir de forma autónoma e independiente y ejercer su papel social.

Todas estas actividades, desde las más avanzadas hasta las más básicas, se deterioran a medida que progresa la enfermedad, incidiendo de forma desigual en cada individuo y su grupo familiar.

El objetivo final de la intervención terapéutica estará dirigido, bien sea a corto o largo plazo, a restaurar habilidades cognitivas, enlentecer la progresión del deterioro y mejorar el estado funcional del enfermo con demencia, procurar su estabilización durante el mayor tiempo posible, controlar los síntomas y prevenir las complicaciones y problemas de salud más prevalentes y, finalmente, garantizar la confortabilidad en la fase terminal de la enfermedad.

La intervención desde un programa de psicoestimulación cognitiva que abarque en gran medida aquellas funciones intelectuales conservadas y su interacción con las actividades instrumentales de la vida diaria, favorecerá el papel social del enfermo, aumentará la eficacia de los fármacos disponibles en la actualidad para la enfermedad de Alzheimer y, en todo caso, aportará beneficios en cualquier tipo de demencia.

Las estrategias aquí planteadas son propuestas útiles y prácticas que facilitan la interacción personal entre el educador profesional o el familiar cuidador y el paciente, manteniéndolo activo y llenando horas vacías de objetivos para el enfermo y llenas de frustración para el familiar.

La suma de las condiciones intelectuales, físicas y biográficas de la persona enferma marcará el campo de apoyo en el que movernos y permitirá definir y ajustar el tipo adecuado de intervención.

Estas personas merecen el esfuerzo investigador y la puesta en marcha de innumerables propuestas, que abarcan desde los estudios genéticos y de biología molecular a la provisión de recursos sociosanitarios, reconociendo la dignidad humana de las personas a las que en un momento de su vida la demencia oscureció su mente y les robó la capacidad de conocer, del saber de las cosas y de cómo se hacen.

Referencia

¹Tornar a començar. Exercicis pràctics d'estimulació cognitiva per a malats d'Alzheimer (1999)

Tárraga, L., Boada, M., Morera, A., Domènech, S., Llorente, A.

Glosa ediciones.

On line: http://www.imsersomayores.csic.es/documentos/documentos/familialzheimer-volver-01.pdf