Algún día podríamos vernos sorprendidos de un cambio de conducta repentino en algún familiar adulto mayor, cambio de conducta que puede llevar a desarrollar una incapacidad. Es importante saber diferenciar de qué se trata esa incapacidad mostrada, es decir, si obedece a una enfermedad reversible o a un proceso demencial incurable, un hecho de frecuente cuestionamiento por parte de los familiares en las fases tempranas de una afección.

Un tipo común de incapacidad que impide o limita para realizar labores cotidianas de manera habitual y coherente, el cual se conoce como confusión o síndrome confusional. Tal síndrome es un cuadro clínico transitorio frecuente en cualquier edad pero principalmente en los ancianos, una predisposición que obedece al propio proceso de envejecimiento en el que podemos encontrar una tendencia al deterioro cerebral, múltiples enfermedades con sus respectivos tratamientos farmacológicos, que generan una dificultad diagnóstica para lograr encontrar la causa de la misma confusión.

El síndrome confusional se caracteriza por una alteración de la atención y de la cognición (capacidades intelectuales), así como por tener un inicio agudo y un curso fluctuante. Su aparición es frecuente en pacientes adultos hospitalizados por causas médicas o quirúrgicas. En este estado la persona no puede pensar con la rapidez, claridad y coherencia acostumbradas, se encuentra desorientada y es incapaz de prestar atención y concentrarse en alguna tarea dada; los pacientes son incapaces de recordar hechos inmediatos, su percepción está disminuida y pueden sufrir de alucinaciones visuales o auditivas que para ellos tienen un gran realismo, lo que los torna, en tales casos, difíciles de manejar.

El delirio es considerado un cuadro confusional agudo extremo desde el punto de vista de algunos neurólogos; sin embargo, para los psiquiatras no existe diferencia entre delirio y el síndrome confusional. El DSM-IVr (the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, en inglés) considera al delirio como una alteración de la conciencia y cambio en la cognición que se desarrolla en un breve período de tiempo.

Desde mi punto de vista, creo que SI existe una diferencia clínica entre una confusión leve y un cuadro de delirio, pudiendo considerarse éste último como un estado de confusión mayor, con agitación y que suele acompañarse principalmente de alucinaciones. La diferencia es más clara en los pacientes con demencia. En pacientes con demencia y sin confusión podemos notar más fácilmente tal cambio de comportamiento pues a pesar que esta persona, por lo general, manifiesta un estado de conciencia integro (despierto), problemas de memoria y retención, por otra parte, muestra una capacidad de atención buena al interrogatorio, contesta todas las preguntas, permanece sentado y tranquilo, obedece las órdenes simples, reconoce a sus familiares, es capaz de construir frases breves, y muestra un deterioro en la expresión verbal o motora acorde al tiempo que lleva con la enfermedad (por lo general llevaría algunos meses con cambios de una manera progresiva).

A diferencia de la descripción anterior, para pacientes con demencia y sin confusión, para un paciente con un cuadro confusional agudo se ha descrito que éste se inicia de forma brusca, casi siempre secundaria o coincidente con algún evento hospitalario, de salud o un cambio de medicamentos; su conciencia está alterada; casi siempre está somnoliento; su lenguaje es incoherente, desorientado; es incapaz de prestar atención a su entorno y olvida los eventos ocurridos a causa de lo mismo; se puede mostrar ansioso, agitado, temeroso, desconfiado e irritable; la familia refiere alteraciones en el sueño; durante el día se observa hiper o hipo activo, y tiene cambios emocionales extremos como depresión, ansiedad, euforia o apatía.

Es importante señalar que una enfermedad demencial puede desarrollarse con o sin un cuadro confusional la mayoría de las veces en la etapa moderada a severa, y que un caso confusional se puede presentar sin que necesariamente esté ligado a una demencia. La circunstancia de la simultaneidad de los padecimientos descritos hace aún más dificultoso el diagnóstico de estos pacientes, por lo que sólo el médico especialista podrá notar la diferencia entre unos y otros tipos de afecciones.

Según Antonio Rey Pérez**, la diferencia entre delirio y demencia puede apreciarse en la valoración de algunas características, tal como se indica a continuación:

Características         Demencia              Delirio

Inicio                          Insidioso                 Agudo

Duración                    Crónica                   Breve

Curso                         Estable                   Fluctuante 

Conciencia                  Lucida                    Alterada

Atención                     Buena                    Alterada

Memoria                    Alterada                 Alterada

Desorientación           No Precoz               Precoz

Alucinaciones             Raras                      Frecuentes

Afecto                       Inestable                  Irritable

Actividad                  Conservada              Alta o Baja

Pensamiento              Pobre                      Rico          

Sueño                       Igual                       Alterado

Causa                       Neurológica              Sistémica y Central

Pronóstico                 Malo                         A Menudo Reversible

A nivel familiar, es importante hacer seguimiento de estas características y de los cambios de conducta e incapacidades asociadas (además de las mencionadas en el editorial de este boletín), de manera que una generosa y completa descripción sirva de insumo de primer orden para el médico que debe hacer el diagnóstico.

A continuación, presentaremos algunos datos de interés relacionados con el Síndrome Confusional y al delirio.

Frecuencia. Se estima que entre un 10 - 60% de los pacientes de edad avanzada hospitalizados por problemas médicos presentan el síndrome confusional; aquellos que son sometidos a cirugía lo tienen hasta en un 10%; y un paciente terminal lo tiene en un 80% (Massie, 1981). Sea como sea, este estado de confusión prolonga las hospitalizaciones con un mayor riesgo de complicaciones.

Causas principales. Las causas que pueden dar origen a un síndrome confusional pueden ser debidas a patologías diversas o por la acción de sustancias tóxicas, por ejemplo:

a) Enfermedades neurológicas: infecciones, hemorragias, tumores, traumatismos.

b) Enfermedades sistémicas, metabólicas, cardiovasculares, nutricionales, deshidratación, problemas tiroideos, neumonías, infecciones urinarias, dolor intenso y cuadros que cursen con fiebre.

c) Otras causas como fármacos, alcohol, anestésicos, retención urinaria, estreñimiento severo o fracturas.

Factores que contribuyen. Los problemas que tornan más susceptible a un adulto a cursar con un cuadro confusional son los problemas auditivos y visuales, la desnutrición, el insomnio, demencia, cirugías, cáncer o sida, la gravedad de su enfermedad, edad avanzada y los antecedentes de delirio previo.

Diagnóstico. Para llegar al diagnóstico el médico geriatra realizará una historia clínica y un examen minucioso del paciente; revisará la medicación que se la ha estado suministrando; estudiará los exámenes de laboratorio y gabinete; buscará datos de infección, deshidratación etc.; solicitara la interconsulta del medico neurólogo y el psiquiatra para el estudio completo del caso, si es necesario.

Manejo y tratamiento. En todo paciente adulto que presenta un cuadro de confusión debemos analizar los factores que predisponen y tratar de corregirlos. El tratamiento de las manifestaciones como las alucinaciones o la agitación dependerá de la intensidad. En un gran numero de casos, la causa es secundaria al exceso de fármacos por lo que habrá que eliminar quizás algunos o ajustar las dosis. Así que un manejo ideal es encontrar primero la causa de la confusión, corregir los síntomas y apoyar a la familia tranquilizándola con la mayor información posible.

El médico estudiará:

a) Los síntomas comunes: alteraciones de la conciencia, problemas de memoria, cambios emocionales, lenguaje alterado, variación vigilia-sueño, síntomas neurológicos.

b) Identificara las manifestaciones psíquicas y tranquilizara al paciente (con o sin fármacos).

c) Determinara la enfermedad de base.

Cuidados generales del paciente confundido. El adulto con confusión requiere del apoyo familiar que le brinde seguridad para enfrentar ese irreal mundo en el que se encuentra perdido; es un mundo imaginario en el que muchas veces nosotros mismos podemos ser desconocidos por él, y en algunos casos incluso puede sentirnos como una amenaza a su seguridad. La agresividad de estos pacientes es en la mayoría de los casos un reflejo de sus miedos y una reacción de defensa, por lo que es conveniente que más que medidas farmacológicas tratemos de darle seguridad de la siguiente manera:

1. Mantenga al enfermo en una habitación tranquila y sin ruidos.

2. Tenga encendida una luz suave por la noche.

3. Permanezca a su lado siempre o deje a otro familiar u amigo.

4. Vigile las funciones de hidratación, alimentación y excretas continuamente.

5. Analice las situaciones potenciales de riesgo; caídas, armas etc.

6. Las medidas de sujeción solo deberán aplicarse como maniobras extremas; nunca de rutina y siempre por seguridad del enfermo .

7. Es importante tranquilizar a la familia con las máximas explicaciones posibles.

8. Evite la hospitalización y las cirugías electivas en pacientes con riesgo o antecedentes de delirios previos

9. No cambie nunca las dosis de fármacos (solo por prescripción médica).

10. Vigile constantemente las sondas (soluciones, oxigeno, urinarias) y prevenga que las pueda arrancar.

Los cuadros confusionales en los adultos mayores por lo general son transitorios y se resuelven en algunos días o semanas, sin embargo otros pueden evolucionar y causar un daño permanente por complicaciones; el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes debe hacerse en un hospital; sin embargo, habremos de considerar una vez hecho el diagnóstico y determinado la causa, que los hospitales son de por si un factor que predispone al delirio en los enfermos con demencia; por lo que sugiero el alta temprana y su manejo vigilado en casa.

Diagnóstico diferencial. Deberá determinarse si se trata de un cuadro funcional o existe una enfermedad de inicio agudo o crónico (mas de 6 semanas) deberá diferenciarse de la demencia, esquizofrenia, trastornos del estado de ánimo e intoxicación por fármacos o alguna otra sustancia.

En algunos casos se puede tener delirio por una baja de azúcar en la sangre (hipoglucemia), los hay secundarios a una enfermedad respiratoria con disminución de la oxigenación (hipoxemia) en casos como las neumonías y también en anemias y envenenamientos por substancias tóxicas. De la misma forma se adquiere fácilmente en la época invernal secundario a una hipotermia o en cualquier infección en que la temperatura ascienda a más de 40°; no olvidemos el delirio por abstinencia de alcohol.

Resumen. El síndrome confusional en el adulto mayor representa una enfermedad crítica que ocasiona gran angustia y preocupación en el entorno familiar por lo precipitado de su aparición; para el médico especialista es un reto su diagnóstico temprano y la diferenciación de otras enfermedades comunes en la vejez como lo son las demencias. Este hecho lo debe llevar a examinar minuciosamente los antecedentes y la historia clínica del paciente. Así mismo, deberá evitar la tentación de sedar al paciente sin confirmar previamente la causa del mismo, de lo contrario podría precipitar un cuadro irreversible en una cascada de complicaciones que llevan al enfermo a la muerte. La familia deberá facilitar el entorno, permaneciendo tranquila y optimista; adquiriendo la mayor información de la enfermedad y brindándole al médico todos los antecedentes, recordando siempre que el mejor sedante para el enfermo es; ?la paciencia?.

Notas

* Sobre el Dr. Villa Esteves: Médico especialista en geriatría, master en psicoterapia; Coordinador diplomado en geriatría de la Universidad de Guadalajara; Catedrático de la Universidad Autónoma de Guadalajara y UNIVA; Fundador del Colegio de Geriatría del Estado de Jalisco; Presidente de la Fundación Alzheimer Guadalajara JAL ? México. 2

**Antoni Rey Pérez. Urgencias Neurológicas, Masson Doyma 2005; American Psychiatric Association- Guideliness for the Treatment Of Psychiatric Disorders, Ars Medica 2004; Maurice Victor, Allan H. Ropper.Manual de Neurologia, Mc Graw Hill 2003; Inmaculada de la Serna. Manual de Psicogeriatria Clinica, Masson 2000.